〒101-0041 千代田区神田須田町1-30-1 Tel 03-6206-0153

電話が混み合っております。ご予約はWeb診療予約フォームを、お問合せはWeb問い合わせフォームをご利用ください。

お問い合わせ

CONTACT

必須お名前
必須ふりがな
必須電話番号
必須メールアドレス
必須メールアドレス（確認）
必須お問い合わせ内容

検査や診療を希望される場合は
以下の項目もご記入ください

性別
生年月日
郵便番号
ご住所
病歴
今までにかかった病気や治療中の病気があれば記入してください。
現在、飲んでる薬はありますか?

（薬品名 ）
薬や食べ物のアレルギーはありますか?

（品目 ）
今までに手術の経験はありますか?

（病名・日時 ）
女性の方
妊娠している可能性はありますか?
（ 週）
現在授乳中ですか?

新型コロナウイルスPCR検査や抗原検査、
抗体検査を希望される場合は
以下の項目もご記入ください

一か月以内に海外渡航をされましたか？

（時期と国名 ）
新型コロナウイルス感染症に罹患した方と接触はありましたか?

（時期 ）
新型コロナワクチン接種歴はありますか?

（1回目： ）
（2回目： ）
（3回目： ）
(渡航用PCR検査の方のみ)
パスポートに記載されているとおりに記載してください。
旅券番号
国籍
（ベトナム渡航の方のみ）
以下を英語表記してください。
Address in Japan
Your Destination Address
Date of Entry
法人宛の領収書発行を希望される方は以下に名称を記入してください。

プライバシーポリシーはこちら

〒101-0041 千代田区神田須田町1-30-1 Tel 03-6206-0153
電話が混み合っております。
ご予約はWeb診療予約フォームを、
お問合せはWeb問い合わせフォームをご利用ください。

診療時間 月 火 水 木 金
10時～14時 〇 〇 〇 〇 〇
15時～19時 〇 〇 〇 ＊ ＊
受付時間は10:00～13:30と15:00～18:30です。学会参加や専門外来設置等に伴い診療時間の変更や臨時休診する場合があります。当院からのお知らせをご覧ください。
＊第3金曜日は終日休診
＊第2、4木曜日は10時～14時

AirPAY

カードのご利用控えは発行しておりません。カード会社のご利用代金明細書をご確認ください。